Lage auf Intensivstationen: „Die Klagen der Spitzenmediziner sind getrost zu ignorieren“

Unter die­sem Titel wird heu­te auf reit​schu​ster​.de ein Brief eines Krankenhausarztes ver­öf­fent­licht, in dem es heißt:

»Während wir im Jahr 2000 in Deutschland 2.242 Krankenhäuser hat­ten, waren dies im Jahr 2018 nur noch 1.925 Häuser. Ein Rückgang um 317 Krankenhäuser oder 14,2%. Hat sich dadurch die Versorgung der Kranken in die­sem Land ver­schlim­mert? Ich glau­be nicht.

„Historisch nied­ri­ge Bettenauslastung“ war eine Überschrift in einem Artikel im Deutschen Ärzteblatt vor 4 Wochen. Dieser Artikel ist wirk­lich lesens­wert. Trotz Pandemie sind die Fallzahlen (also die Zahl der sta­tio­nä­ren Patienten in deut­schen Krankenhäusern) im ver­gan­ge­nen Jahr um 13 Prozent (!) zurückgegangen… 

Warum haben die Krankenhäuser geschlos­sen? Weil sie nicht mehr wirt­schaft­lich arbei­ten konn­ten. Zumeist, weil sie zu klein waren. Egal, ob ein Haus 100 Betten oder 500 Betten hat, sie brau­chen eine Küche, einen Kaufmännischen Leiter, eine Pflegedirektorin, eine Einkaufsabteilung, eine Personalabteilung etc. Je gerin­ger die Bettenanzahl, umso höher die Kosten pro Bett, um die­se Stellen und Abteilungen zu finan­zie­ren. Outsourcing von ein­zel­nen Leistungen wird ver­sucht, bringt aber auch nach­hal­tig kei­ne beson­de­re Optimierung der Erlössituation…

Diese klei­nen Krankenhäuser kön­nen aber durch das in 2003 ein­ge­führ­te neue System der Krankenhausvergütung, das DRG-System (Definition sie­he hier), kaum noch wirt­schaft­lich bestehen, es ist auch ein poli­tisch gewoll­tes unter­fi­nan­zier­tes System…

Die Krankenhäuser, die geschlos­sen wur­den im ver­gan­gen Jahr, hät­ten an der medi­zi­ni­schen Bewältigung der COVID-19 Pandemie nichts geän­dert. In kei­nem der geschlos­se­nen Krankenhäuser wäre ich ger­ne ein Patient auf der Intensivstation mit COVID-19 gewe­sen. Es sind klei­ne Krankenhäuser am Rande der Stadt, die bestimmt eine gute Regelversorgung durch­ge­führt haben, sich mensch­lich her­vor­ra­gend um die Patienten geküm­mert haben und hof­fent­lich und bestimmt auch gute Ergebnisse in der medi­zi­ni­schen Versorgung erbracht haben, aber nicht für eine über­ra­gen­de medi­zi­ni­sche Versorgung hoch­spe­zi­el­ler COVID-19 Patienten geeig­net gewe­sen wären. Findet Euch damit ab, das die­se Häuser geschlos­sen wur­den, dies hat mit COVID-19 aber nix zu tun…

Ich möch­te dies an kur­zen Beispielen erläu­tern, lei­der ist dies aber bestimmt nicht vollzählig,

Die HELIOS-Kliniken woll­ten eigent­lich zum 31. März 2020 das Krankenhaus Bochum-Linden schlie­ßen. Dann kam Corona und sie ver­scho­ben die Schließung bis zum 30.09.2020. Begründung offi­zi­ell: Die Corona-Krise. Dies ist auch nicht falsch, aber nicht, weil ein Krankenhaus mit 181 Betten erheb­lich zur Bewältigung der COVID-19 Situation bei­tra­gen hät­te können… 

Aber: Pro Bett, wel­ches nicht belegt war, beka­men die Krankenhäuser in 2020 eine Freihaltepauschale von 560 Euro am Tag). Wenn ich in einem Krankenhaus kei­ne geplan­ten Patienten mehr auf­neh­me, ist die Belegung auto­ma­tisch deut­lich gerin­ger als in 2019 und sol­che Krankenhäuser konn­ten sich an die­ser Freihaltepauschale für vie­le Monate gesund­sto­ßen. Nicht zu Unrecht beklag­ten sich bereits im Mai 2020 vie­le Ärztevertreter und die Politik, dass sich gera­de die klei­nen Krankenhäuser an der aktu­el­len Situation durch die groß­zü­gi­gen Zahlungen der Politik unge­recht­fer­tigt berei­chern. Ich ken­ne sogar Krankenhäuser, in denen es den Ärzten im ver­gan­ge­nen Jahr unter­sagt wur­de, elek­ti­ve Patienten auf­zu­neh­men, da mit der Corona-Pauschale mehr Geld ver­dient wird, als wenn in dem Bett Patienten lie­gen, die behan­delt wer­den.«

Ich tei­le die Sympathien für Krankenhausschließungen nicht. Das Kriterium der "Optimierung der Erlössituation" hal­te ich für unan­ge­bracht in die­sem Zusammenhang. Wie die Versorgung mit Feuerwehren oder Schulen darf das Angebot im Gesundheitswesen nicht von Verwertungsinteressen pri­va­ter Konzerne abhän­gen. Eine Grundversorgung muß flä­chen­deckend wohn­ort­nah gege­ben sein. Das heißt weder, daß es kei­ne Rechnungsführung geben sol­le, noch daß bestimm­te Kompetenzen nicht kon­zen­triert wer­den könn­ten. Krankenhäuser, die Gewinne erzie­len müs­sen, wer­den aller­dings zwangs­läu­fig auf Kosten der PatientInnen oder der Beschäftigen wirtschaften.

Aufschlußreich ist der fol­gen­de Teil:

»Entwicklung der Intensivbetten

Die Anzahl der Intensivbetten in Deutschland ist über die ver­gan­ge­nen Jahre erheb­lich gestie­gen. Hatten wir 1990 noch 16.024 Intensivbetten, so ver­füg­ten wir im Jahr 2019 über 26.319 Intensivbetten. Ein Anstieg über 64%.

Fakt ist also, dass die Zahl der Intensivbetten wäh­rend der ver­gan­ge­nen Jahre deut­lich ange­stie­gen ist. Dies ist ein Ausdruck der deut­lich ver­bes­ser­ten medi­zi­ni­schen Versorgung in unse­rem Land (z.B. bes­se­re Behandlung von Krebspatienten, bes­se­re Behandlung von Herzinfarkt- oder Schlaganfallpatienten), aber auch geschul­det des immer höhe­ren Bedarfs an sol­chen Intensivbetten, z.B. durch die zuneh­men­de Überalterung der Bevölkerung. Das wir dies geschafft haben, ist ein beson­de­rer Verdienst der jewei­li­gen Krankenhausträger (auch, weil sie damit mehr Geld ver­die­nen, aber auch, weil dies Ausdruck unse­res Selbstverständnisses einer guten Medizin ist).

Wir bräuch­ten aber noch viel mehr sol­cher Intensivbetten. Nicht in der Breite. Nicht im klei­nen kon­fes­sio­nel­len Krankenhaus um die Ecke. Die kön­nen eh nicht anbau­en, da die Länder seit Jahren deren Investitionsverpflichtungen im Krankenhausbereich nicht nach­kom­men. Obwohl sie dies müss­ten. Bis 2019 hat sich der Investitionsstau der Länder auf ca. 30 Milliarden Euro auf­ge­türmt. Es fehlt aber auch, und vor allem, an den Pflegern und Schwestern auf den Intensivstationen. Hier ist der Personalmangel ekla­tant. Der Nachwuchs fehlt, über Jahre konn­te wir den stei­gen­den Bedarf nur halb­wegs decken, indem wir Angehörige der Pflegeberufe aus Drittländern gewin­nen konn­ten – die aber dort dann fehlen.

Anhand des DIVI-Tagesreports vom 17.4. ver­fü­gen wir über 23.739 Intensivbetten. Dies sind weni­ger als 2019, also vor der COVID-19 Pandemie, und ich fra­ge mich, wo sind dann auch die gan­zen neu geschaf­fe­nen Betten geblie­ben, für die die Krankenhäuser die € 50.000 pro geschaf­fe­nem Bett erhal­ten haben. Wurden die Prämien gezahlt und dann wur­den die Betten wie­der abge­baut, weil es kein Pflegepersonal dafür gibt? Waren dies Scheinbetten? Fragt der Bundesrechnungshof mal nach?

Schon zu mei­ner Assistenzarztzeit war es so, dass wir einen ekla­tan­ten Mangel an Intensivbetten hat­ten. Dies war in den 1990er Jahren an einer deut­schen Universitätsklinik. Zu ope­rie­ren­de Patienten wur­den über Tage, teils über Wochen, jeden Morgen abge­setzt, da es kein Intensivbett gab…

Später dann, ich war Oberarzt an der Uniklinik, tra­fen wir uns täg­lich um 07.15 Uhr auf der Intensivstation. Die war recht groß, die Bettenzahl will ich hier nicht nen­nen. Es wur­de dann ver­han­delt, wel­cher Patient ver­legt wer­den kann und wel­che Abteilung die­ses frei­wer­den­de Bett neu bele­gen darf. Fast immer wur­den die Bedarfe nicht umfas­send gedeckt und eini­ge Patienten konn­ten nicht ope­riert wer­den, da es nicht genü­gend freie Betten gab. Die Intensivstation war immer zu 100% aus­ge­la­stet. Ich kann mich an kei­nen Tag erin­nern, an dem ein Bett leer blieb. Musste dann doch im Tagesverlauf ein Patient not­fall­mä­ßig auf die Intensivstation ver­legt wer­den, so wur­de der „Beste unter den Schlechten“ ver­legt. Diese Triage gab es schon immer. Dass jetzt gera­de die­ses Argument ver­wen­det wird, um auf die aus­ge­la­ste­te Situation auf den Intensivstationen hin­zu­wei­sen, ist für mich absurd…

Verstörend fin­de ich die Darstellung der Intensivbetten beim DIVI-Register. Wir sehen hier eine Aufschlüsselung mit <1%, 1–5%, 5–10%, etc. in 5%-Schritten. Bereits optisch wird hier mani­pu­liert, da alles in Blautönen dar­ge­stellt ist…

Knapp 1200 der 2000 Krankenhäuser in Deutschland haben weni­ger als 200 Betten. Diese haben max. 10 Intensivbetten, zumeist aber 6–8 Intensivbetten, die Krankenhäuser mit weni­ger als 100 Betten max. 3 Betten auf Intensivstation (und dies sind schon 690 Krankenhäuser (Quelle s.o.). Im Median haben wir 12 Intensivbetten pro Krankenhaus. Bei letz­te­ren [denen mit 3 Betten, AA] bedeu­tet ein COVID-19 Fall also schon eine Auslastung von 33%, in der DIVI-Darstellung die zweit­dun­kel­ste Darstellung. Bei 2 Patienten eines Hauses mit 200 Betten und 8 Intensivbetten bedeu­ten bereits 2 Patienten auf der Intensivstation eine Auslastung von 25%, also eben­so ein dunk­les Blau. Hinzu kommt, dass in den klei­ne­ren Häusern am Wochenende bei inter­ni­sti­schen Patienten kei­ne Visite durch­ge­führt wird und alle auch nur etwas „pro­ble­ma­ti­schen“ Fälle daher gleich auf die Intensivstation ver­legt wer­den, damit hier wenig­stens ein Arzt nach den Patienten sehen kann.

Wir sehen, die Zahlen und die Darstellung wird hier bereits bewusst so dar­ge­stellt, dass der Laie die wirk­li­che Situation gar nicht über­schau­en kann.

Am Beispiel Schwäbisch-Hall als aktu­el­lem Hotspot sehen wir: In einem Krankenhaus in der Stadt (492 Betten, 29 Intensivbetten) waren am 25.3.2021 (neue­re Zahlen habe ich nicht gefun­den) 5 Personen auf der Intensivstation (17,2% Belegung) und 23 Patienten auf Normalstation (23/463 = 4,9% Belegung), in einem Krankenhaus, wel­ches im ver­gan­ge­nen Jahr eine Auslastung von 80% hat­te. Und dies in einem Hotspot, in dem über­wie­gend posi­ti­ve Virusnachweise in Kindergärten (die Kinder wer­den sel­ten sym­pto­ma­tisch und sel­ten kran­ken­haus­pflich­tig) sowie in Asylheimen und eini­gen Betrieben erfolgt sind. Trotz Hotspot sehen wir hier also kei­ne Überlastung des Gesundheitssystems.

Zur wei­te­ren Hintergrundsituation im Landkreis Schwäbisch Hall: Im Landkreis gibt es ein wei­te­res Krankenhaus in Crailsheim mit 165 Betten (in 2019 um 20 Betten redu­ziert), davon 9 Intensivbetten. Dieses ist in der Tat mit einer Auslastung auf Intensivstation von 89% am Limit. Angaben über Beatmungspatienten in Crailsheim fehlen…

… Die Uniklinik Essen hat 180 Intensivbetten. Aktuell sind in Gesamt-Essen (also auch den ande­ren Krankenhäusern…) 27 Patienten in inten­siv­me­di­zi­ni­scher Betreuung (Zahlen von heu­te 15 Uhr). Die sind auch nicht alle intu­biert und beatmet. Und da soll bei einer Intensivbelegung von 14% (wenn alle Essener Fälle auf der Uni-Intensivstation lie­gen) ein Ausnahmezustand vor­lie­gen? So schlimm, wie es von den Verantwortlichen der Uniklinik Essen vor­ge­tra­gen wird, kann es ja wohl nicht sein.

Die emo­tio­nal vor­ge­tra­ge­nen Belastungen der Spitzenmediziner, die zumeist nicht selbst an der „Front“ ste­hen, wenn es um die Behandlung der COVID-19-Patienten geht (Prof. Werner, der Ärztliche Direktor der Universitätsmedizin Essen ist HNO-Arzt und hat noch nie einen COVID-19 Patienten selbst behan­delt und noch nie auf einer Intensivstation gear­bei­tet) sind daher getrost zu igno­rie­ren aus mei­ner Sicht.

Wir sehen hier, das Problem auf den Intensivstationen der Maximalversorger der Krankenhäuser ist und war oft­mals dra­ma­tisch. Seit 40 Jahren schon gibt es hier zu wenig Betten und sehr oft zu wenig Pflegepersonal. Der „Pflegenotstand“, der erst­mals in den 1980er Jahren aus­ge­ru­fen wur­de, ist bis heu­te prä­sent. Die aktu­el­le COVID-19-Situation wird hier in der Diskussion nicht adäquat abge­bil­det. Warum?«